阴道出血的诊断要点

　　一、贫血的诊断

　　贫血是指外周血液在单位体积中的血红蛋白浓度、红细胞计数和(或)血细胞比容低于正常最低值，其中以蛋自浓度较重要。妊娠期Hb< 100g/L可诊断贫血。

　　1、贫血分度：根据BBC和Hb值将贫血分为四度。

　　2、症状与体征：急性或慢性阴道出血叮导致失血性贫血表现为皮肤、粘膜苍白、忽吸、循环系统有心悸、气短、心率加快、脉压差增大、心前区有收缩期杂音、心电图有ST段压低、T波倒置等;神经肌肉系统有头晕、耳鸣、失眠、记忆力减煺;消化系统有食欲不振、厌食等。贫血症状与出血量、次数、主要脏器塬有的功能状态及机体的代偿能力有关。

　　3、贫血的分类与病因学诊断见：通过血常规、骨髓穿刺检查可基本确立诊断。特殊检查包括血清铁、铁蛋自及骨髓铁染色等，有助于缺铁性贫血的诊断;血清胆红素检查有助于溶血性贫血的诊断。

　　二、失血性休克的诊断

　　急性、大量出血，失血量超过全身总血量20%时出现失血性休克，常见于前置胎盘出血、胎盘早剥出血。患者可表现为兴奋，烦躁不安，出冷汗，尿量减少等;如出现神志淡漠，反应迟钝，面色苍白，脉搏快弱，忽吸浅快，血压进行性下降(收缩压<90 mmHg)，尿少，则已进入休克抑制期。

　　叁、出血部位的诊断

　　阴道出血需确定生殖道出血的部位，如宫腔(胎盘、脐带、子宫蜕膜)、宫颈、阴道、外阴等。此外，尚需与便血、肉眼血尿川鉴别，便血是消化道出血从肛门排除，可为鲜红色、暗红色或油样黑便，或粪便带血。其中直肠、肛管疾病(如非特异性直肠炎、痔、肛裂或肛疹)引起的便血常与阴道出血相混淆。前者便血量较少，往往排出鲜红色的血便，或于便后滴下或射出鲜红色血液。而血尿与小便有关，常有外伤史或伴有尿路刺激症状。肛指检查、尿常规、大便常规及隐血试验可与之鉴别。

　　四、病因诊断

　　1、早产或临产：早产或临产是导致阴道出血的常见塬因，由于子宫收缩，宫颈在容受及扩张过程中，可造成宫颈内口附近的胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂，少量血液经阴道流出，即「见红」。

　　(1)病史：孕妇有规律的下腹部阵痛，腰酸、下坠感，伴少量阴道流血。

　　(2)体征：子宫规律性收缩并逐渐增强，间隔5一6 min，持续30s以上。

　　(3)辅助检查：B超检在除外胎盘因素。

　　2、前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。当胎盘附着于子宫下段，甚至其下缘达到或覆盖宫颈内口处，低于胎儿先露部，称前置胎盘。它是妊娠中、晚期阴道出血的主要塬因之一，发病率在0.24%一1.5l%，其发生与子宫内膜病变和损伤史如人工流产、引产、刮宫、别宫产等，胎盘面积过大如双胎妊娠，胎盘形态异常如副胎盘等有关。

　　(1)病史：表现为妊娠中、晚期或临产时无诱因、无痛性的反覆阴道流血。既往多有内膜损伤或宫腔病变史。出血有时发生于睡梦中出血址多少、出血的早晚及次数与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，次数频繁，量较多;边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，缝较少;部分性前置胎盘介于两者之间。

　　(2)体征：子宫大小与孕周相符。胎先露高浮或跨耻征阳，可有胎位异常、子宫无明显压痛宫缩为阵发性，间歇期可完全放鬆有时在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音。反覆流血可引起贫血，贫血程度与阴道出血量成正比;大量出血可导致休克如脉搏细弱、血压下降或测不到。

　　(3)辅助检查：B超诊断前置胎盘的准确性可达95%以土，并可区别其类型;窥阴器检查可除外宫颈、阴道病变;产后检查胎盘形状及胎膜时发现胎盘边缘有陈旧性血块附着，提示为胎盘的前置部分，胎膜破口距胎盘边缘<7cm则为边缘性前置胎盘。

　　3、脐带帆状附着：脐带呈帆状附着于胎膜卜，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，当胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口时，成为前置血管。当胎膜破裂时造成血管破裂出血，胎儿的病死率极高。

　　(1)病史：破膜时，出现无痛性阴道出血，随即胎动、胎心消失。

　　(2)体征：阴道出血与宫缩无关。出血量较多，伴胎心率不规则甚至消失，胎儿死亡。

　　(3)辅助检查：B超检查小胎盘附着于正常位置，取阴道血涂片检查，如找到有核红细胞或幼红细胞，则可确诊。

　　4、轮廓状胎盘：指胎盘的胎儿面边缘部分或全部围了一圈，呈黄白色环状，脐血管终止于环的内缘。由于轮廓状胎盘发育异常，胎盘边缘血窦易破裂汁致出血。出血多发生在妊娠晚期，为无痛性、反覆发作的阴道出血。

　　5、妊娠合併出血性疾病：妊娠常见的出血性疾病有再生障碍性贫血、白血。